Derin Beyin Stimülasyonu

Tıbbi Tedaviye Dirençli Epilepside Derin Beyin Stimülasyonu Kullanımı

Epilepsi nüfusun % 0,5 ila 1ini etkileyen kronik nörolojik hastalıktır. Hastaların neredeyse 1/3’ü tüm ilaç denemelerine rağmen tedavi edilebilememektedir. İlaca dirençli epilepsi hastaları yaralanmaya, psikolojik ve kognitif bozulmaya ve hatta ölüme maruz kalmaktadırlar. Bu hastalar için uygulanabilecek tedavi alternatifleri; yeni ilaç denemeleri ile %7, rezektif cerrahi ile %60-80 oranında nöbetsizlik sağlanabilmektedirler. Epilepsi cerrahisi hasta seçiminde nöbetlerin fokal odaktan kaynaklanması ve ilaca dirençli olması özellikleri aranmaktadır. Dünyadaki iyi merkezlere bakıldığında bu tür cerrahilerden sonra hastaların %4 kadarında ölüm veya kalıcı nörolojik sekel kalma olasılığı tüm gelişmiş tekniklere rağmen bulunmaktadır. Bunun yanında ilaca dirençli hastaların % 30’u rezeksiyon türü cerrahilere aday değildir. Rezeksiyon cerrahisi yapılamayacak hastalara uygulanabilecek tedavi alternatifleri sınırlıdır. Nöromodülatuar tedavi denince sinir dokusunun elektriksel uyarı yolu ile düzenlenmesi ifade edilmekte olup rezektif cerrahi yapılamayan hastalarda bu yöntem uygulanabilir. Bu nedenle bu tür tedavi yöntemleri konusunda araştırmalar artmıştır. Vagal sinir stimülatörü 1980 lerde geliştirilmiş ve bugün rutin kullanımdadır. Tıbbı tedaviye ek olarak yapılan Vagal sinir stimülasyonu tam nöbet kontrolü çoğu hastada sağlanamazsa bile nöbet sıklığında %50 oranında azalma sağlamaktadır. Derin beyin stimülasyonu (DBS) Nöromodülasyon tedavisinin bir diğer örneğidir. Artan tecrübe ve azalan komplikasyon oranı ile DBS tedavisinin dirençli epilepside kullanımı artmaya başlamıştır.
Derin beyin stimülasyonu için elektrotun ANT nin (anterior talamik nükleus) yanında diğer santral sinir sistemi hedeflerine (talamusun santromedial nükleusu, serebellum, hipokampus ve STN (subtalamik nükleus)) yerleştirilmesi ile seçilmiş hastalarda nöbet sıklığında azalma sağlamıştır. DBS nun tam etki mekanizması bilinememektedir. Stereotaksik olarak ANT’ a yapılan lezyonun nöbet sıklığında azalmaya neden olduğu bilinmektedir. Bazı deliller DBS in senkronize osilasyonlarla nörotransmitter salınımını etkileyebildiğini göstermiştir. Diğer deliller patolojik nöral ağın stimülasyona bağlı olarak modüle edildiğini göstermektedir. Yüksek frekanslı DBS ablatif prosedürleri taklit eden bir etki göstermektedir. Bunun ötesinde yüksek frekanslı DBS kortikal epileptiform aktiviteyi bozup iptal etmektedir. Mikrotalamotomi etkisi işlem yapıldıktan sonra pil aktive edilmeden hastalarda nöbet sayısında azalma ile gösterilmiştir. Diğer çalışmalar ise, postoperatif erken dönemde lezyon etkisi görmediklerini ifade etmişlerdir.

DBS nun nöbet sayısını nasıl azalttığı tam olarak bilinmese de muhtemelen stimülasyon yapılan bölgedeki nöronların inhibisyonunun etkili olduğu düşünülmektedir. Geri dönüşümlü yapılan fonksiyonel lezyon sayesinde epileptik nöbeti başlatan veya düzenleyen yapılarda etkilenme olur. Uygulanan akım patolojik olarak aktivasyon eşiğini düşüren nöronları inhibe eder. Buna ilaveten DBS yakınında veya uzağında bulunan SSS yapılarına nöral ağlar üzerine etki ederek yaparlar. Nöbet odağının hedeflenmesi epileptik ağın da etkilenmesi ile sonlanır. Bu olay inhibisyon yapan yolakların aktivasyonu ve eksitasyon yapan yolakların inhibisyonu yolu ile olabilmektedir.

DBS in hareket bozukluklarının tedavisindeki etkinliği belirli bir başarıya ulaşmıştır ve bu uygulamanın endikasyonları kronik ağrı, obsesif-kompülsif hastalıklar ve hatta baş ağrısında bile kullanılmaya başlamıştır. DBS in psikiyatrik hastalıkları, spastititesi ve aynı zamanda epilepsisi olan hastalarda hedef olarak talamus, serebellum ve locus ceruleusun seçilmesi, sadece epilepsisi olan hastalarda teknik yetersizlikler nedeniyle uygulanamayabilir. DBS un epilepside kullanılmasının popülerliği, hareket bozukluklarındaki başarısının artması ve teknolojik gelişmeler nedeniyle giderek artış göstermiştir. Dünyada birçok merkez DBS nu epilepside kullanmakta ve bununla ilgili olarak SSS de değişik hedefleri denemektedirler. Temelde bu çalışmalar iki değişik stratejiye dayanmaktadır: 1) Epileptojenik ağda “kapı” rolü oynadığı düşünülen STN veya talamus gibi SSS yapılarının hedeflenmesi ve 2) iktal başlama zonu denilen uyarıldığında epilepsinin başladığı noktanın hedeflenmesi. İkinci bahsedilen strateji MTS (Mesial Temporal Skleroz)’ lu hastalarda yapılan anterior temporal lobektomi ile başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. İlaca dirençli epilepside en sık rastlanılan tip MTS epilepsisidir. Temporal lobektomi sonrasında uzun dönem başarısı % 60 ila 75 arasında değişmektedir. Yapılan preoperatif testlere rağmen hastaların bazılarında postoperatif dönemde verbal hafızada bozulma saptanmaktadır. Bunun da ötesinde hipokampal sklerozisi olamayan hastalarda bu risk daha yüksektir. Normal sol hipokampus çıkarıldıktan sonra hastalarda belirgin verbal hafızada bozulma olmaktadır. Normal sağ hipokampus çıkarıldığında hastalarda görsel-mekânsal öğrenmede bozulma görülebilmektedir. Her iki taraftan iktal başlangıcı olan hastalar ilaca dirençli olsalar dahi rezektif epilepsi cerrahisine aday değillerdir. Bunun da ötesinde yaygın epiletojenik alanı bulunan hastalar temporal lobektomilerden fayda görememektedirler, bu hastalarda nöbetsizlik oranı %15 e kadar çıkabilmektedir. Bu tür hastalar rezektif cerrahi öncesi daha az invaziv olan DBS tedavisine yönlendirilebilirler bu sayede MTLE hastalarında aynı elektrot tanı amacıyla da kullanılabilir.

Özet olarak, rezektif cerrahinin ideal olmadığı hastalarda alternatif olarak DBS kullanılabilir daha az invazivdir.